תרופות מחוץ לסל הבריאות
בסל הבריאות הממלכתי כולל מגוון רחב מאוד של תרופות שמטרתם לעזור לחולים בישראל.
אך לעיתים הרופא המטפל שלכם ימליץ לכם על תרופה חדשנית פורצת דרך, שלא נמצאת בסל הבריאות הממלכתי, ובכך תשקלו אם לרכוש את התרופה בעלות מאוד יקרה באופן פרטי, מה שעלול להביא לסחרור כלכלי למשפחה בשל עלויות מאוד יקרות של תרופות כאלו באופן פרטי.
בני המשפחה יעשו מה שנדרש על מנת לרכוש את הכיסוי החדשני ביותר לקרוב משפחה שזקוק לתרופה.
עשרות אלפי תרופות משווקות בעולם ,מנסות לתת מזור לחולים במגוון רחב של מחלות.
חלק מהמחלות האלה מחלות קשות אבל לא מהוות סכנת חיים, וחלקן פוגעות משמעותית באיכות החיים של המטופל ואף לגרום למוות בטרם עת.
חשוב לזכור שמידי שנה מתכנסת ועדת סל התרופות לדיוני ליליים , ודנות בצירוף מגוון תרופות לסל הבריאות הממלכתי.
בעבור המון חולים ,מדובר ברגעים מורתי עצבים , הרי שהם משלמים עלויות יקרות בעבור תרופה מחוץ לסל, והחלטה של הוועדה יכולה להביא להם לנחת כלכלי או לנטל הולך וגדל בעת צריכת התרופות.
לצערנו תמיד יישארו תרופות שלא נכנסות לסל התרופות הממלכתי לאחר סיום התכנסות הוועדה השנתית.
על כן אנו ממליצים, לרכוש כיסוי לתרופות מחוץ לסל, ותרופות בהתאמה אישית בפוליסה פרטית.
הכיסוי תרופות מחוץ לסל כולל :
• תרופות כימיות וביולוגיות – תרופות שכוללת חלבון שיוצר בתנאי מעבדה והשפעתן הרפואית על המטופל דומה לחלבון שייוצר על ידי גוף האדם לטיפול בבעיה רפואית בגוף המטופל.
• תרופות שאושרו בארץ ובחו"ל – אך אינן מאושרות למחלות המבוטח.
• תרופות OFFLABLE – תרופה שמוגדרת לשימוש בהתוויה רפואית ששונה מזו הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.
• תרופות יתום – תרופות שמפתחות מענה למחלות נדירות ,שאין בפיתוחן כדאיות כלכלית לפיתוח על ידי חברות ביו-פארמה בעולם, לכן נעשה בעזרת מימון מנהלת המזון והתרופות האמריקאי ה -FDA (Food and Drug Administration,) ,
• הוצאות מתן תרופה ועוד.
• כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות עד לתקרה של 3,000,000 ש"ח למקרה ביטוח. התקרה מתחדשת אחת לתקופת ביטוח כל שנתיים.
תרופות בהתאמה אישית
על פי הגנום האנושי של המבוטח ,יבצעו בדיקה גנטית לאפיון המשטח הגנטי של הגידול הסרטני לצורך התאמת טיפול תרופתי בהתאם לנתונים הגנטיים של המבוטח.
הבדיקה במימון חברת הביטוח בעלות של 25 אלף שח .
• תגמולי ביטוח: 250,000 ₪ לחודש ועד 1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח.
עיקרי כיסויי הביטוח
כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ומתקיים בהם אחד מהתנאים הבאים:
• תקנה(א)3 לתקנות הרוקחים
ניתן אישור לשימוש בתרופה עפ"י תקנה 29(א)3 לתקנות הרוקחים (אישור עפ"י פקודת הרופאים למתן תרופה שאינה רשומה בספר התרופות לחולה ספציפי)
• תרופה שהותאמה גנטית למחלת המבוטח
התרופה אושרה לשימוש ע"י אחת הרשויות באחת מהמדינות המוכרות להתוויה כלשהיא, אך לא למצבו הרפואי של המבוטח, אך עפ"י בדיקות גנטיות שביצע המבוטח נמצא כי המבוטח זקוק עפ"י המלצת רופא לתרופה לצורך טיפול במחלתו.
• תרופה לחולה בסכנת חיים
התרופה אושרה לשימוש ע"י אחת הרשויות באחת מהמדינות המוכרות להתוויה רפואית לטיפול במצב רפואי כלשהו ונדרשת לטיפול במבוטח הנמצא במצב של סכנה לחייו ובכפוף לקביעה של רופא מומחה לתחום הרפואי הרלוונטי, בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה ו/או פרופסור אשר קבע כי התרופה יעילה באופן ממשי לטיפול במבוטח וזאת בהסתמך על שני פרסומים מדעיים מקובלים המעידים כי התועלת בשימוש בתרופה עולה על הסיכון הכרוך בנטילתה